මැතිවරණ සඳහා ඉදිරිපත්වන නවක අපේක්ෂකයින්
1. අපේක්ෂකයාගේ නම:-
2. වර්තමාන ලිපිනය
I. බන්ධනාගාරයේ නම-
II. වාට්ටු අංකය-
3. දේශපාලන පක්ෂය:-
( අවසන් වතාවට සිටි පක්ෂ පහේ පමණක් නම් ලියන්න)
4. ජාතිය:
I. සිංහල
II. සිංහල
III. අනෙකුත්
5. අවසන් වතාවට සිටි පක්ෂය හැර යාමට හේතු:-
I. ඉල්ලා අස්වුනා
II. නෙරපා හැරියා
III. දෑත් ශක්තිමත් කිරීමට ගියා
IV. ඉහත එකක්වත් නොවේ
V. ඉහත සියල්ල
6.මැතිවරණය තරඟ කිරීමට හේතුව( එකක් හෝ වැඩි ගණනක් විය හැක)
I. මුදල් ඉපයීමට
II.උසාවියෙන් බේරීමට
III.බලය පාවිච්චි කිරීමට
IV. මහජනයාට සේවය කිරීමට
V. නොදනිමි.
( ඔබ IV පිලිතුර තෝරා ගත්තේනම් ඔබ හොඳ මානසික තත්වයෙන් සිටින බවට රජය පිලිගත් මානසික වෛද්ය වරයෙකුගෙන් සහතිකයක් ඉදිරිපත් කල යුතුය.)
7. ඔබ කොපමණ කාලයක් මහජන සේවයේ යෙදී ඇත්ද?
I.අවුරුදු 0
II. අවුරුදු 1-2
III. අවුරුදු 2-6
IV. අවුරුදු 10ට වැඩි
8. ඔබට විරුද්ධව ඇති අපරාධ චෝදනා පිලිබඳ විස්තර:-
( ඔබට අවශ්ය තරම් අමතර කොල භාවිතා කල හැක.)
9. ඔබ සිර ගෙදර කොපමණ කලක් ගෙවා ඇත්ද?
(8 වැනි ප්රශ්නය සමග පටලවා ගන්න එපා)
I. අවුරුදු 1-2
II- අවුරුදු 2-6
III.අවුරුදු 6-12
IV. අවුරුදු 20 ට වැඩි
10. ඔබ මුදල් වංචා වලට සම්බන්ධද?
I. සමහර විට
II. ඔව්
III. උත්තර දීම ප්රතික්ෂේප කරමි.
IV. මේ ප්රශ්නපත්රය අධිරාජ්යවාදි වැඩක් වගේ
11. ඔබගේ වාර්ෂික දූෂණ ආදායම කොපමණද?
I. කෝටි 10
II. කෝටි 20
III. කෝටි 100
IV. නොදනිමි.
12. ඔබ මිනිසුන් කී දෙනෙක් මරා ඇතිද?
I. 50
II. 100
III. 1000
IV. ගණන් හිලව් නැත.
13. ශ්රී ලංකාව දියුණු කිරීම සඳහා ඔබ සතුව සැලස්මක් තිබේද?
I. නැත
II. නැත.
III. නැත.
IV.නැත.
14.ඔබේ අධ්යාපන තත්වය පිලිබඳව දී ඇති ඉඩෙහි ලියන්න.:- (–)
අපේක්ෂකයාගේ මහපට ඇඟිලි සලකුණ
( මෙම ෆෝරමය පුරවා දුන් කෙනාගේ ඇඟිලි සලකුණ නොවේ. බෝම්බයකින් හෝ කඩු පහරකින් වැනි අනතුරක් හේතු කොට ගෙන ඔබේ මහපට ඇඟිල්ල නොමැතිනම් වෙනත් ඕනෑම ඇඟිල්ලක්ද අතේ ඇඟිලි කිසිවක් නැත්නම් කකුලේ ඕනෑම ඇඟිල්ලක් ද මේ සඳහා යොදාගත හැක.භාවිතා කලේ කුමන ඇඟිල්ලද යන්න කරුණාකර සඳහන් කරන්න)
1. අපේක්ෂකයාගේ නම:-
2. වර්තමාන ලිපිනය
I. බන්ධනාගාරයේ නම-
II. වාට්ටු අංකය-
3. දේශපාලන පක්ෂය:-
( අවසන් වතාවට සිටි පක්ෂ පහේ පමණක් නම් ලියන්න)
4. ජාතිය:
I. සිංහල
II. සිංහල
III. අනෙකුත්
5. අවසන් වතාවට සිටි පක්ෂය හැර යාමට හේතු:-
I. ඉල්ලා අස්වුනා
II. නෙරපා හැරියා
III. දෑත් ශක්තිමත් කිරීමට ගියා
IV. ඉහත එකක්වත් නොවේ
V. ඉහත සියල්ල
6.මැතිවරණය තරඟ කිරීමට හේතුව( එකක් හෝ වැඩි ගණනක් විය හැක)
I. මුදල් ඉපයීමට
II.උසාවියෙන් බේරීමට
III.බලය පාවිච්චි කිරීමට
IV. මහජනයාට සේවය කිරීමට
V. නොදනිමි.
( ඔබ IV පිලිතුර තෝරා ගත්තේනම් ඔබ හොඳ මානසික තත්වයෙන් සිටින බවට රජය පිලිගත් මානසික වෛද්ය වරයෙකුගෙන් සහතිකයක් ඉදිරිපත් කල යුතුය.)
7. ඔබ කොපමණ කාලයක් මහජන සේවයේ යෙදී ඇත්ද?
I.අවුරුදු 0
II. අවුරුදු 1-2
III. අවුරුදු 2-6
IV. අවුරුදු 10ට වැඩි
8. ඔබට විරුද්ධව ඇති අපරාධ චෝදනා පිලිබඳ විස්තර:-
( ඔබට අවශ්ය තරම් අමතර කොල භාවිතා කල හැක.)
9. ඔබ සිර ගෙදර කොපමණ කලක් ගෙවා ඇත්ද?
(8 වැනි ප්රශ්නය සමග පටලවා ගන්න එපා)
I. අවුරුදු 1-2
II- අවුරුදු 2-6
III.අවුරුදු 6-12
IV. අවුරුදු 20 ට වැඩි
10. ඔබ මුදල් වංචා වලට සම්බන්ධද?
I. සමහර විට
II. ඔව්
III. උත්තර දීම ප්රතික්ෂේප කරමි.
IV. මේ ප්රශ්නපත්රය අධිරාජ්යවාදි වැඩක් වගේ
11. ඔබගේ වාර්ෂික දූෂණ ආදායම කොපමණද?
I. කෝටි 10
II. කෝටි 20
III. කෝටි 100
IV. නොදනිමි.
12. ඔබ මිනිසුන් කී දෙනෙක් මරා ඇතිද?
I. 50
II. 100
III. 1000
IV. ගණන් හිලව් නැත.
13. ශ්රී ලංකාව දියුණු කිරීම සඳහා ඔබ සතුව සැලස්මක් තිබේද?
I. නැත
II. නැත.
III. නැත.
IV.නැත.
14.ඔබේ අධ්යාපන තත්වය පිලිබඳව දී ඇති ඉඩෙහි ලියන්න.:- (–)
අපේක්ෂකයාගේ මහපට ඇඟිලි සලකුණ
( මෙම ෆෝරමය පුරවා දුන් කෙනාගේ ඇඟිලි සලකුණ නොවේ. බෝම්බයකින් හෝ කඩු පහරකින් වැනි අනතුරක් හේතු කොට ගෙන ඔබේ මහපට ඇඟිල්ල නොමැතිනම් වෙනත් ඕනෑම ඇඟිල්ලක්ද අතේ ඇඟිලි කිසිවක් නැත්නම් කකුලේ ඕනෑම ඇඟිල්ලක් ද මේ සඳහා යොදාගත හැක.භාවිතා කලේ කුමන ඇඟිල්ලද යන්න කරුණාකර සඳහන් කරන්න)
